<서식 1>

포상대상자 명단

추천 순위	소 속 (주 소)	직위(직급)	성 명	생년월일	훈 격
1	OOO 복지관	자원봉사자	이길동	70.01.01	장관표창
2	OOO 시설	과장	홍길동	75.01.01	대회장표창
3	전라북도 전주시		OOOO 봉사단
4	서울시 성북구		OOOOO 시설
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<서식 2>

공  적  요  약  서

추천 순위	소 속	직 급 (직 위)	성 명 (한 자) 주민등록번호	재직기간 (추천훈격)	공 적 개 요 (70자 이내)
1	OOO 복지관	자원봉사자	홍길동 (哄佶同) 720101- 1000000	07년02월 (장관표창)
2	전라북도 전주시		OOOO 봉사단
3	서울시 성북구		OOOOO 시설 000-00-00000 (사업자번호)

<서식 3>

공 적 조 서
①성 명	홍길동	(한 자)		弘吉洞
②주민등록번호	720101-1000000	③군 번 (군인의 경우)
		④국 적 (외국인의 경우)
⑤주 소	서울시 마포구 공덕동 000 아파트 000 호
⑥직 업	자원봉사자	⑦소 속		OOOOO 복지관
⑧직 위		⑨직급·계급
⑩추천훈격	장관 표창	⑪추천순위		1
⑫공적분야	자원봉사 유공	⑬공적기간		07년02월
⑭공적요지(70자 이내)
조 사 자
⑮소 속	OOOO 복지관
⑯직 위(직급·계급)	과장	⑰성 명		OOO (인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다.
년 월 일
추 천 관	직 위 OOOOOO 복지관장		성 명 OOO		직인

추천기관 담당자 연락처	이름	OOO	기관전화	000-0000-0000
	휴대폰	000-0000-0000	E-mail	OOO@□□□.com
유공자 연락처	휴대폰	000-0000-0000	E-mail	OOO@□□□.com

(뒷 면)
⑱주요경력
연 월 일	이력사항
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
⑲과거 포상기록(훈장·포장·표창별로 기록)
수여일자(연 월 일)	포상종류
. . .
. . .
⑳공 적 내 용
공적내용 1,000자 이상

(뒷 면)

⑳공 적 내 용

<서식 4>

현 지 확 인 서

1. 포상대상자 인적사항

◦ 성  명 :

◦ 주민등록번호 :

◦ 성별 : 남, 여

◦ 가족사항

2. 주요 공적내용

3. 지역주민 및 관련기관(단체) 의견

4. 현지확인자 의견(형사처벌 등 범죄경력여부, 행정처분여부 필히 포함)

위와 같이 확인함.

2010.    .     .

확인자  소속 :           직급 :          성명 :         (인)

※ 현지 확인서 주요 확인내용

○ 품성(도덕성 흠결여부 등), 지역여론(공사생활 등), 공적사항(공적내용과 일치여부)