모범인증관리요원 선진지견학 참가신청서
성 명	한글				영문명	여권동일(※상이할경우탑승거절될수있음)
개 인	주민번호				건강사항	임신, 장애, 알레르기 등 여행시 고려사항
정 보	자택주소	( - )
	자택전화				휴대전화
	직급				담당업무
	E-mail	@			상의Size	S/M/L/XL/XXL/기타( )
소속	센터명				영문명
관리	전 화				팩 스
센터	분 류	사회복지이용시설 / 사회복지생활시설 / 협회·단체 / 기타( )
정보	주 소	( - )
인증관리요원 위촉사항	연 번	07******			위촉일	2000-00-00
인증관리요원	근 무 처				인증관리요원근무기간(※최근사항부터기재)
활 동 경 력					2000-00 ~ 2000-00
총00개월
전문관리자교육이수여부 (※해당자만기입)			2000년 00월(제0기)
타 해외연수	방문국가 및 지역		주관처			연수기간(연월)
경 험	뉴욕, 워싱턴 등		한국대학교			2000-00 ~ 2000-00
(※해당자만기입)						~
신 청 자	1. ‘재직증명서’와 ‘여권사본’ 1부를 반드시 첨부할 것						서명
확인사항	2. 여권의 유효기간 귀국일 기준 6개월 이상 유효
	3. 선진지견학 업무 관련 범위 내, 개인정보사용 동의
위와 같이 신청합니다.
2011년 11월 00일
신청인 홍 길 동 (인)
소속기관 OOOO종합사회복지관장 (직인)
한국사회복지협의회장 귀중